Al mismo tiempo que Jackson estaba estudiando sustratos patológicos de semiología focal ictal en pacientes, los científicos básicos en Alemania, Gustav Theodor Fritsch y Eduard Hitzig, estaban usando estimulación farádica para mapear la función de la corteza motora del perro ( Fritsch y Hitzig, 1870 ). En Londres, David Ferrier siguió esta técnica en varias especies animales, incluido el mono, y logró reproducir el comportamiento ictal descrito por Jackson en los pacientes ( Ferrier, 1873, 1875, 1883 ). Una nota al pie de esta historia es que los anti-viviseccionistas británicos atacaron brutalmente a Ferrier por su investigación sobre los monos, pero fue un paso confirmatorio crucial en la decisión de Horsley de operar sobre la base del comportamiento ictal inicial. Un informe más extraño es el de Robert Bartholow (1874), un médico de Cincinnati, que estimuló la corteza motora expuesta de su criado doméstico que tenía un defecto en el cráneo causado por el cáncer del cuero cabelludo. También fue severamente criticado por su ética.

El advenimiento de las técnicas antisépticas y anestésicas a mediados y finales de 1800 hizo que las operaciones en el cerebro fueran más comunes en América del Norte y Europa. Como resultado, William Macewen ( figura 2 C ) fue en realidad el primero en publicar la resección de una lesión invisible para tratar la epilepsia, basada en el enfoque de Jackson para la localización, en Glasgow en 1879 ( Macewen, 1879 ). La extirpación de un meningioma frontal resultó en la libertad de ataques. Macewen continuación, publicó una serie de procedimientos neuroquirúrgicos en 1881 y 1888, que incluyó varios pacientes con epilepsia que fueron operados en el uso de la semiología ictal para la localización, mucho antes de Horsley ( macewen, 1881, 1888) También hay evidencia de que otros cirujanos en Inglaterra e Italia pueden haber realizado cirugía de epilepsia antes de Horsley (ver Engel, 1993a, 2005 ). El hecho de que generalmente recibe Horsley mérito de haber iniciado la era moderna de la cirugía de la epilepsia es probable que una prueba de la preeminencia de la plaza de la Reina y el British Medical Journal en el mundo de habla Inglés.

CIRUGÍA DE EPILEPSIA TEMPRANA Y EL ILAE

Por la vuelta de la 20 ^ª siglo, el tratamiento quirúrgico de la epilepsia sigue siendo un procedimiento rara vez se realiza a pacientes cuidadosamente seleccionados, y fue perseguido activamente la mayoría de Feodor Krause ( Krause, 1909; Krause y Heyman, 1914 ) en Berlín. En la primera reunión de ILAE en Budapest, en septiembre de 1909, celebrada en asociación con el Congreso Médico Internacional, no tenemos documentación de títulos específicos de documentos presentados, pero Macewen, Krause y Horsley estuvieron presentes, al igual que Harvey Cushing de Yale, uno de los padres de la neurocirugía estadounidense ( Shorvon et al. , 2009) Se observa que no todos los documentos presentados están relacionados con la epilepsia, pero que Horsley fue el firmante de una carta de la asociación británica contra el alcohol instando a los miembros a rechazar botellas de regalo de vino Tokay ( Shorvon et al. , 2009 ). En la tercera reunión del ILAE en Zúrich, en septiembre de 1912, celebrada con el Congreso Internacional de Psiquiatría y Psicología, Kümmel ( Shorvon et al. , 2009 ) ofreció una conferencia sobre «Nuevas experiencias con tratamiento quirúrgico en la epilepsia» . En la primera serie de Epilepsia , publicada entre 1909 y 1915, parecía no haber documentos sobre el tratamiento quirúrgico de la epilepsia.

ESTIMULACIÓN, RAYOS X Y EEG

Feodor Krause (1909) y Otfrid Foerster (1925) ( Figura 3 A ) eran principios de los 20 ^º siglo neurocirujanos alemanes que utilizan conceptos de localización jacksonianos y estimulación eléctrica para identificar y extirpar lesiones epileptógenas, aunque la cirugía siempre se dirige principalmente a la resección de lesiones corticales visibles. Foerster es quizás más reconocido por su famoso alumno, Wilder Penfield ( figura 3 B ), quien llevó este enfoque a la cirugía de epilepsia a Canadá, en 1928, y fundó el Instituto Neurológico de Montreal en 1934. Penfield y sus colaboradores, en particular Herbert Jasper ( figura 3 B), utilizaron la estimulación intraoperatoria no solo para localizar la lesión epileptogénica, sino también para crear mapas detallados de la función motora y sensorial en el cerebro humano ( Penfield y Jasper, 1954 ).

El desarrollo de técnicas radiográficas, específicamente neumoencefalografía por Walter Dandy ( Dandy, 1919 ), y la angiografía cerebral por Egas Moniz ( Moniz, 1934 ), mejora en gran medida la eficacia de la cirugía de la epilepsia lesión dirigida en la primera parte de la 20 ^ª siglo, pero El avance más importante de la cirugía moderna de epilepsia fue el descubrimiento de la electroencefalografía (EEG) por Hans Berger ( figura 4 A ) en 1929 ( Berger, 1929 ). Ya en 1875, Richard Caton, un fisiólogo en Liverpool, había demostrado que se podía registrar la actividad eléctrica del cerebro de los animales ( Caton, 1875), pero cuando Berger, un psiquiatra, publicó su artículo sobre EEG humano, de Jena, Alemania, se encontró en gran parte con incredulidad. Hasta que el fisiólogo de renombre internacional, Lord Adrian ( Adrian y Matthews, 1934 ), demostró el ritmo alfa en vivo, en el escenario, durante una reunión científica en 1934, la comunidad médica finalmente aceptó el descubrimiento de Berger. El EEG rápidamente ganó importancia en neurología clínica como la única medida objetiva no invasiva de la función cerebral.

Antes de mediados de siglo, cuando las resecciones neocorticales focales de lesiones epileptógenas eran los procedimientos quirúrgicos comunes, algunos neurólogos y neurocirujanos buscaron enfoques alternativos. De las diversas intervenciones que han continuado hasta hoy, la calosotomía del cuerpo fue realizada por primera vez por William van Wagenen y Yorke Herren en 1940 ( Van Wagenen y Herren, 1940 ) en los Estados Unidos, y la hemisferioctomía fue realizada por primera vez por Kenneth McKenzie en 1938 ( McKenzie, 1938 ) en Canadá. Debido a que McKenzie no publicó completamente su trabajo, el crédito por popularizar la hemispherectomía pertenece a Roland Krynauw de Sudáfrica, quien documentó la efectividad de este procedimiento en 1950 ( Krynauw, 1950) Desde entonces, se han llevado a cabo varias variaciones con la hemisferotomía desconectiva, el enfoque más común en la actualidad ( Binder y Schramm, 2008 ).

En 1938, los pioneros electroencefalógrafos Frederic y Erna Gibbs ( figura 4 B ), junto con el epileptólogo estadounidense temprano más destacado, William Lennox ( figura 4 C ), describieron por primera vez los patrones de EEG que distinguían claramente tres eventos ictales específicos: grand mal, petit mal, y ataques psicomotores ( Gibbs et al ., 1938 ). Debido a que los Gibbs solo usaban orejas unidas, inicialmente se creía que estos patrones se generalizaban hasta que Herbert Jasper y John Kershman, en Montreal, usaban montajes bipolares para demostrar que las anomalías epileptiformes podían ser focales, y la ubicación, así como el patrón, eran de diagnóstico importancia ( Jasper y Kershman, 1941) Fueron los primeros en demostrar la localización temporal de las descargas epileptiformes interictales e ictales en la epilepsia psicomotora.

EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

La esclerosis del cuerno de Ammon fue descrita por primera vez por Bouchet y Cazauvielh en 1885 en París, como un hallazgo post mortem común en pacientes con «ataques de alienación mental» ( Bouchet y Cazauvielh, 1825 ). Jackson determinó, a fines de la década de 1890, que la epilepsia con un «aura intelectual» o «estado de sueño» y «movimientos de degustación» se asociaba con lesiones en las estructuras temporales mesiales ( Jackson, 1880 ). Aproximadamente al mismo tiempo, Sommer ( Sommer, 1880 ) y Bratz ( Bratz, 1899 ) en Alemania, publicaron de forma independiente artículos sobre la patología celular de la esclerosis del hipocampo ( figura 5) En ese momento, sin embargo, se sintió que estos cambios fueron el resultado, y no la causa de la epilepsia, y que el hipocampo no tenía nada que ver con la epileptogénesis. Aunque Jasper demostró, en un capítulo en un libro de texto de Penfield y Erickson en 1941, sobre la base de sus estudios electrofisiológicos, que las convulsiones psicomotoras se originaron en el lóbulo temporal ( Jasper, 1941 ), en ese mismo libro de texto, Penfield afirmó que el origen se desconocen las crisis psicomotoras y, sin evidencia de una lesión, «cualquier procedimiento quirúrgico probablemente esté condenado a ser una exploración negativa» ( Penfield y Erickson, 1941 ).

El enfoque dirigido a la lesión para la cirugía de la epilepsia cambió abruptamente con el clásico artículo de 1951 de Frederic Gibbs y Percival Bailey ( figura 4 D ), un neurocirujano en Chicago, que informa la primera serie de cirugías para la epilepsia basada solo en evidencia de EEG del cuero cabelludo ( Bailey y Gibbs 1951) Es irónico que el campo se haya centrado en los datos presentados por Frederic Gibbs, quien creía firmemente en las referencias de oído vinculadas, mientras que fue Jasper quien promovió los montajes bipolares para una localización óptima. De alguna manera, Gibbs fue capaz de reconocer descargas epileptiformes temporales interictales en una serie de pacientes con convulsiones psicomotoras refractarias, y convenció a Bailey de operar sin evidencia de una lesión estructural. En 1950, Penfield y Flanigan habían publicado una serie más grande de pacientes que se sometieron a resecciones del lóbulo temporal por epilepsia en función de la presencia de lesiones ( Penfield y Flanigin, 1950 ), y un año después, Jasper y colegas ( Jasper et al ., 1951) publicaron los hallazgos electrofisiológicos completos de estos pacientes, confirmando nuevamente la localización temporal de los cambios en el EEG epileptiforme interictal. Después de estas demostraciones inequívocas de que la actividad EEG podría localizar de manera confiable la región epileptogénica en la forma más común de epilepsia resistente a los medicamentos, hubo una explosión modesta en las cirugías para la epilepsia del lóbulo temporal en Europa, Estados Unidos e incluso Cuba (ver Engel, 1993a). , 2005 ). Para la mayoría de la comunidad médica, sin embargo, la cirugía de epilepsia permaneció experimental y, como tal, fue suspendido por varias décadas después de la Segunda Guerra Mundial en Alemania y Japón.

Un aspecto interesante del tratamiento quirúrgico es que los primeros cirujanos, incluidos Bailey y Penfield, no extirparon el hipocampo, por temor a graves consecuencias conductuales. No está claro cómo y cuándo comenzó la extracción del hipocampo, pero el primer informe documentado es de Arthur A. Morris de Phoenix, Arizona, quien presentó una serie de cinco pacientes en una reunión en Washington, DC en 1950 ( Morris, 1950, 1956 ). Se ha sugerido que, de no haber sido por el efecto placebo de la serie temprana de cirugía de lóbulo temporal, la cirugía de epilepsia podría no haberse realizado. En cualquier caso, una vez que se demostró que era seguro eliminar el hipocampo y las estructuras para-hipocampales, que Jasper ya había demostrado estar involucrado en el evento ictal ( Jasper et al.., 1951 ), las resecciones anteromesiales-temporales modernas se realizaron con resultados mucho mejores. La resección bilateral del hipocampo, por otro lado, realizada en el paciente conocido como HM, por Scoville en 1953, resultó en amnesia global ( Eichenbaum, 2013 ).

CIRUGÍA DE EPILEPSIA DE MEDIADOS DE SIGLO Y EL ILAE

No hubo más conferencias sobre cirugía de epilepsia en las reuniones de ILAE hasta el 7 ° Congreso en París en asociación con la Sociedad EEG en 1949. En esta reunión, Jasper dio un documento sobre EEG en neurocirugía, y Earl Walker dio un documento sobre el tratamiento quirúrgico de epilepsia. En el 8 ^° Congreso Internacional celebrado en Lisboa en septiembre de 1953, hubo un taller de un día organizada por Henri Gastaut en la epilepsia del lóbulo temporal con varios trabajos sobre el tratamiento quirúrgico. En la segunda serie de Epilepsia , 1937-1950, solo hubo informes dispersos de tratamiento quirúrgico, que se referían por completo a procedimientos distintos de la resección de una lesión epileptógena. La tercera serie de epilepsia, 1952-1955, contenía solo un artículo importante sobre cirugía de epilepsia, «El tratamiento quirúrgico de la epilepsia ‘focal’: una investigación sobre las instalaciones actuales, su implementación y los criterios empleados en los resultados de los informes» por Russell Meyers de Iowa City ( Meyers, 1954) En este extenso informe de sus experiencias quirúrgicas de 1936 a 1942, Meyers enumeró el primer propósito de su artículo «registrar el carácter generalmente decepcionante de los resultados obtenidos en la serie de casos de epilepsia ‘focal’ del autor sometidos durante un período de 15 años a la extirpación de regiones corticales consideradas como zonas epileptógenas «. Estas fueron todas resecciones neocorticales localizadas principalmente por semiología de crisis y lesiones visibles, pero con información auxiliar de neumoencefalografía, angiografía y ya en 1938, EEG intraoperatorio de un solo canal que evolucionó a EEG multicanal. El once por ciento de los pacientes estaban libres de crisis después de cinco años, el 53% no habían mejorado y el 12% falleció, el 6% debido a la mortalidad operatoria. Con esto como el único informe publicado sobre la cirugía de epilepsia en la epilepsia, durante los tres años de la segunda serie, es algo sorprendente que la práctica continuara. Sin embargo, hubo otro documento importante sobre «Epilepsia temporal llamada» Pyschomotor «: un estudio crítico» por Henri Gastaut de Marsella, Francia, que incluyó una discusión un poco más optimista de la cirugía ( Gastaut, 1953 ). Cada año también incluyó una bibliografía de la literatura mundial sobre epilepsia, incluidos documentos sobre tratamiento quirúrgico. En 1951 había 18, en 1952 había 15, en 1953 había 24 y en 1954 había 18. Aunque ahora se realizaba cirugía en varios centros, pocos programas publicaron sus resultados.

EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL (CONTINUACIÓN)

Con el foco en la epilepsia del lóbulo temporal, Murray Falconer ( figura 6 A ), en 1953, trabajando en el Guy’s Hospital de Londres, introdujo una resección estandarizada en bloque del lóbulo temporal anterior que proporcionó muestras intactas para que los patólogos las examinaran. Esto reveló que un alto porcentaje de los pacientes tenían esclerosis del hipocampo, y que esta lesión predijo un buen resultado quirúrgico ( Falconer, 1953 ). Aunque el concepto de que la esclerosis del hipocampo podría ser el resultado de ataques epilépticos persistió, y en algunos pacientes se atribuyó a convulsiones febriles en la primera infancia, el trabajo de Falconer convenció a la mayoría de los epileptólogos de que la esclerosis del hipocampo también era una causa de epilepsia del lóbulo temporal ( Falconer, 1974 ).

Con la atención cada vez más dirigida a identificar una región epileptogénica mesial temporal unilateral, se introdujeron varias técnicas de EEG no invasivas, como los electrodos nasofaríngeos, timpánicos y esfenoidales (ver Engel, 1993a, 2005 ). Como las grabaciones más confiables fueron las obtenidas directamente del cerebro durante la cirugía, los EEGers comenzaron a buscar enfoques para grabar directamente desde el cerebro extraoperatoriamente. Reginald Bickford y Hugh Cairns registraron el primer registro extraoperatorio de electrodos de profundidad en Oxford en 1944, cuando insertaron cables aislados multicapa en una pista de bala cerebral. Bickford más tarde fue el primero en registrar electrodos extraoperatorios de profundidad, insertados a mano alzada a través del cráneo, en la Clínica Mayo ( Bickford et al.., 1953 ). Sin embargo, las grabaciones de electrodos de profundidad estereotáctica (EEG estéreo; SEEG), tal como se usan hoy, fueron introducidas inicialmente en París por Jean Talairach ( figura 6 B ) y Jean Bancaud ( figura 6 C ) a fines de la década de 1950 ( Talairach et al ., 1958 ) . Debido a que la ley francesa solo permitía que los electrodos permanecieran en su lugar durante varias horas, la localización con esta técnica SEEG se basó en la actividad de la punta interictal, así como en la actividad ictal inducida por la estimulación eléctrica y las drogas convulsivas.

El registro de electrodos de profundidad crónica a largo plazo fue practicado por primera vez por Paul Crandall ( figura 6 D ) y sus colegas de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), a principios de la década de 1960 ( Crandall et al ., 1963 ), donde los electrodos se mantuvieron en coloque durante días o semanas si es necesario para capturar eventos ictales espontáneos. Crandall combinó este enfoque con el bloque en bloque de Falconerresección, que permite correlaciones electrofisiológicas detalladas con evaluación patológica del tejido resecado. No solo describió los cambios electrográficos interictales e ictales asociados con la esclerosis del hipocampo, sino que con varios científicos básicos, también llevó a cabo grabaciones de microelectrodos para dilucidar el microcircuito y la actividad de la unidad, en estructuras temporales mesial epileptógenas ( Babb y Crandall, 1976 ). Este enfoque de investigación se ha convertido en la base de la investigación colaborativa multidisciplinaria sobre los mecanismos fundamentales de la función cerebral humana, incluida la epilepsia, realizada a principios de París por Bancaud y Paul Buser ( Kahane et al ., 2008 ), y en muchos otros programas de cirugía de epilepsia en la actualidad.

Crandall también merece crédito por ser el primero en utilizar la telemetría EEG para facilitar las grabaciones ictales. En la década de 1950, Ross Adey, neurofisiólogo de la UCLA, desarrolló un sistema de telemetría EEG para registrar a los chimpancés que orbitan la Tierra como parte del programa espacial de EE. UU. Con Richard Walter, Crandall reconoció el potencial de esta técnica para llevar a cabo grabaciones EEG continuas durante largos períodos de tiempo. Su ingeniero electrónico, Anthony Dymond, posteriormente construyó la primera unidad de telemetría EEG ( Dymond et al ., 1971) Esto solo fue posible en ese momento con electrodos de profundidad, que permitieron grabaciones ictales relativamente libres de artefactos musculares. Posteriormente, Dymond fundó BioMedical Sciences, el primer fabricante de equipos comerciales de telemetría EEG, que finalmente se vendió a Nicolet.

La telemetría de EEG para la evaluación prequirúrgica fue acompañada por fotografía, luego cinematografía y finalmente video para monitorear simultáneamente el comportamiento y las correlaciones electroclínicas segundo a segundo de inicio y propagación ictal (ver Engel, 1993a, 2005 ). Con los avances en la tecnología EEG que permitieron una reducción mejorada de los artefactos, la telemetría de video EEG se realizó más tarde con cuero cabelludo y, a menudo, con electrodos esfenoidales que permitieron el monitoreo no invasivo a largo plazo para la evaluación prequirúrgica ( Engel et al ., 1981; Gotman et al ., 1985 ).

Durante los años setenta y ochenta, surgieron varios enfoques distintos para el uso de EEG invasivo en la evaluación prequirúrgica (ver Engel, 1993a, 2005) Un enfoque siguió dependiendo en gran medida de la electrocorticografía intraoperatoria como originalmente practicada por Penfield y Jasper, a menudo precedida por no invasiva de vídeo-EEG usando el cuero cabelludo, y tal vez esfenoidal, electrodos. Otros enfoques utilizaron registro de EEG invasivo extraoperatorio. El enfoque de Crandall empleó colocaciones de electrodos de profundidad bilateral algo estandarizadas diseñadas para muestrear las estructuras que se sabe que están involucradas en el inicio y la propagación de las convulsiones límbicas, mientras que los discípulos del grupo de París desarrollaron un enfoque SEEG más complejo para proporcionar una encuesta tridimensional predominantemente unilateral adaptada a una variedad de posibles lesiones epileptógenas que involucran estructuras meso-temporales y neocorticales (ver Engel et al ., 2019) Un tercer enfoque inicialmente involucró la introducción de electrodos de rejilla epidural aplicados sobre la superficie del cerebro por Sidney Goldring en St. Louis ( Goldring et al ., 1987 ) que evolucionaron en rejilla subdural y electrodos de tira, fuertemente promovidos por la Clínica Cleveland ( Lüders et al ., 1987 ). Las tiras se pueden insertar bilateralmente a través de agujeros de rebabas, pero las rejillas generalmente se colocan unilateralmente, lo que requiere una hemicraniectomía. Como todas estas técnicas fueron diseñadas no solo para identificar el sitio de inicio ictal, sino también para determinar los límites de la región epileptogénica o para justificar una resección temporal anteromesial estandarizada ( Spencer et al ., 1984), la corticografía intraoperatoria posterior y el mapeo funcional a menudo no fueron necesarios.

NEUROIMAGEN

Si bien las extensas correlaciones electroclínicas, en particular mediante la telemetría de video-EEG, se convirtieron en el pilar de la evaluación prequirúrgica, la identificación de una lesión estructural indirectamente implicada por los estudios radiológicos y la observación directa en la cirugía continuaron siendo importantes. Sin embargo, el advenimiento de la imagen computarizada, que comenzó a fines de la década de 1970, hizo que la cirugía de epilepsia volviera a una estrategia dirigida por la lesión, con el EEG asumiendo un papel más confirmatorio. La tomografía computarizada de rayos X (TC) fue el primer enfoque que permitió la visualización de todo el cerebro en tres dimensiones. La capacidad de esta técnica para revelar lesiones estructurales localizadas en muchos pacientes con epilepsia focal mejoró enormemente la selección de pacientes para cirugía ( Gastaut y Gastaut, 1976) El desarrollo posterior de la resonancia magnética (MRI), con una resolución mucho mejor de las lesiones estructurales que podrían ser epileptógenas, permitió la identificación de anomalías más discretas que las que se pudieron identificar antes de la operación. La resonancia magnética temprana, sin embargo, no fue capaz de identificar de manera convincente la esclerosis del hipocampo, la «lesión invisible» más común encontrada en candidatos quirúrgicos, hasta la década de 1990 ( Jackson et al ., 1994) La primera técnica de neuroimagen computarizada que desempeña un papel importante en la evaluación prequirúrgica para la epilepsia del lóbulo temporal, por lo tanto, fue la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-fludeoxiglucosa (FDG), que mide el metabolismo local de la glucosa cerebral. Una serie de estudios demostró que los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial tenían hipometabolismo temporal unilateral, altamente indicativo de la presencia de esclerosis del hipocampo ( Engel et al ., 1982a, 1982b, 1982c ). En consecuencia, un inicio ictal temporal basilar característico en el EEG, junto con hipometabolismo temporal ipsilateral y una semiología ictal apropiada, en ausencia de otros factores de confusión, fue suficiente para considerar la resección temporal estandarizada incluso si la IRM fue negativa ( Risingeret al ., 1989; Engel et al ., 1990 ).

FDG-PET también jugó un papel importante en la aplicación creciente de la cirugía de epilepsia a la población pediátrica, inicialmente a través de su capacidad para identificar grandes áreas unilaterales de displasia cortical en bebés y niños pequeños con aparente epilepsia generalizada secundaria refractaria y una resonancia magnética negativa ( Chugani et al. al ., 1988 ). Este trabajo llevó a la comprensión de que algunas de las llamadas epilepsias catastróficas de la primera infancia que parecían generalizadas podrían deberse a lesiones focales que responderían a la resección quirúrgica localizada ( Mathern et al ., 1999 ). Estas lesiones finalmente también se demostraron con una resonancia magnética de mayor resolución ( Sankar et al ., 1995), que aumentó el interés en la búsqueda de tratamiento quirúrgico para la epilepsia farmacorresistente en la población pediátrica. La PET sigue siendo una parte importante de la evaluación prequirúrgica, y continúa la búsqueda de nuevos ligandos para complementar FDG, por ejemplo, uno para una proteína translocadora (TSPO) que genera imágenes de neuroinflamación ( Dickstein et al ., 2019 ).

También se han introducido otros enfoques de imágenes funcionales, como PET con flumazenil, un ligando del receptor de benzodiazepinas ( Savic et al ., 1988 ) y alfa-metil-triptófano (AMT) ( Chugani et al ., 1998), que se ha utilizado en pacientes con esclerosis tuberosa y múltiples tubérculos, ya que solo las convulsiones espontáneas causantes de tubérculos parecen absorber la AMT. Estos enfoques, sin embargo, no son de uso general. La tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) mide la perfusión cerebral, pero la disminución de la perfusión no es tan confiable para localizar la región epileptogénica como la disminución del metabolismo con FDG-PET. La perfusión focalmente aumentada con ictal SPECT, en comparación con un estudio interictal, es un mejor indicador del sitio de inicio de las convulsiones, y enfoques tales como la sustracción ictal TC de fotón único se registraron conjuntamente con MRI (SISCOM), donde la diferencia entre ictal e interictal Los estudios SPECT se superponen a la RM, se han convertido en complementos útiles para la evaluación prequirúrgica en algunos pacientes ( O’Brien et al ., 1998)

La resonancia magnética funcional (fMRI) mide las diferencias naturales en las propiedades magnéticas entre la hemoglobina oxigenada y desoxigenada para localizar cambios relacionados con la actividad en el flujo sanguíneo cerebral con alta resolución espacial y resolución temporal de segundo a milisegundo. Esta técnica se correlacionó con EEG para confirmar la localización de descargas de espigas interictales y la identificación de la zona epileptogénica ( Warach et al ., 1996; Krakow et al ., 1999 ). Aunque no es una técnica de imagen per se , la magnetoencefalografía (MEG), superpuesta a la resonancia magnética, se ha convertido en una herramienta adicional muy útil para localizar picos de EEG interictales y, ocasionalmente, aparición de ictales ( Ebersole et al ., 2008) La localización de la fuente también es posible con EEG, y puede beneficiarse del uso de EEG de alta densidad (HDEEG) ( Plummer et al ., 2019 ). La precisión de la localización de la fuente dipolar sigue siendo limitada por varios factores; sin embargo, muchos centros confían en estas técnicas para ayudar a determinar dónde deben apuntar los electrodos de profundidad y, en ocasiones, para evitar por completo los estudios invasivos.

EVALUACIONES DE COMPORTAMIENTO

Las pruebas neurocognitivas son la tercera pata del excremento de tres patas de la evaluación prequirúrgica ( Wilson y Engel, 2010 ). Brenda Milner ( figura 7 A ), trabajando con Penfield en el Instituto Neurológico de Montreal, describió inicialmente las funciones específicas del material de los lóbulos temporales izquierdo y derecho, que se convirtieron en la base de las baterías de pruebas neuropsicológicas que se utilizan para identificar la disfunción focal-cortical para apoyar la localización de la región epileptogénica ( Milner, 1958 ). Juhn Wada ( figura 7 B ), en Japón, en 1949 ( Wada, 1949) demostró por primera vez la determinación extraoperatoria del dominio hemisférico del lenguaje.), que anestesió la mitad del prosencéfalo inyectando amobarbital sódico en una arteria carótida. Sin embargo, el procedimiento amobartibal intracarotídeo, también conocido como la prueba de Wada, no se conocía ni se aceptaba en Occidente hasta que Wada se mudó al MNI y publicó sus resultados desde allí en 1960 ( Wada y Rasmussen, 1960 ). La prueba de Wada se modificó posteriormente para permitir una evaluación independiente de la función de la memoria de las estructuras temporales mesiales dominantes y no dominantes, no solo para apoyar la localización de la región epileptogénica, sino también para predecir el riesgo de amnesia global después de la resección temporal anteromesial ( Milner et al. ., 1962; Klove et al ., 1969 ).

Como se señaló anteriormente, el mapeo intraoperatorio de la función cortical por Penfield y Jasper ( Penfield y Jasper, 1954 ) contribuyó de manera importante a nuestra comprensión de la localización de la función en la corteza humana. Cirugía a mediados de los 20 ^º siglo a menudo se realizó bajo anestesia local, de modo que el mapeo funcional podría llevarse a cabo con el fin de evitar daños a las áreas corticales esenciales durante la resección de la región epileptogénica. Con el advenimiento de los electrodos de rejilla subdurales crónicos y SEEG, más tarde se hizo posible llevar a cabo un mapeo funcional extraoperatorio sin las tensiones y limitaciones de tiempo introducidas por el entorno intraoperatorio agudo. Hoy en día, las áreas motoras, sensoriales y del lenguaje también se pueden mapear con imágenes funcionales como PET, MEG y, más comúnmente, mediante fMRI (verEngel, 1993a, 2005 ).

Hasta finales del 20 ^º siglo, epileptólogos eran casi todos los psiquiatras en el Reino Unido, varios de los países de la Commonwealth, Japón, y otros lugares. Esto refleja la 19 ^ª y principios del 20 ^º vista siglo que la epilepsia era un trastorno psiquiátrico. Como resultado, los psiquiatras británicos han hecho importantes contribuciones a la evaluación prequirúrgica y, en particular, a la evaluación del resultado postoperatorio. David Taylor ( figura 7 C ) fue el primero en publicar una evaluación integral del resultado quirúrgico cuando entrevistó a 100 pacientes operados por Falconer, que en realidad visitaban sus hogares y evaluaban el impacto de la libertad o reducción de las convulsiones en su vida ( Falconer y Taylor, 1968) Taylor señaló que las personas con epilepsia buscan tratamiento no solo para eliminar sus ataques epilépticos, sino para aliviar la situación causada por estos eventos ictales recurrentes ( Taylor, 1993 ). Hizo hincapié en la necesidad de escuchar las razones de los pacientes para querer un tratamiento quirúrgico y garantizar expectativas realistas como parte del proceso de toma de decisiones. El trabajo de Taylor y otras personas interesadas en las consecuencias psicológicas y sociales de la epilepsia llevó directamente al desarrollo eventual, al final de la 20 ^ª siglo, de medidas cuantitativas de la calidad relacionada con la salud de la vida, específicamente adaptado para evaluar los resultados de la cirugía intervenciones ( Vickrey et al ., 1992; Devinsky et al ., 1995) En consecuencia, los neuropsicólogos, psiquiatras e investigadores de resultados de salud se han convertido en contribuyentes esenciales para los programas de cirugía de epilepsia en la actualidad.

CREACIÓN DE UNA COMUNIDAD INTERNACIONAL DE CIRUGÍA DE EPILEPSIA.

Los programas de cirugía de epilepsia de todo el mundo no solo publicaron sus protocolos o resultados, sino que también hubo muy poco intercambio entre ellos. El primer intento de crear un foro para tal intercambio fue el establecimiento del Club del Lóbulo Temporal en la reunión anual de la Sociedad Americana de Epilepsia en 1981. La reunión y las reuniones anuales posteriores tuvieron la asistencia suficiente para justificar una subvención del Instituto Nacional de los EE. UU. Trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares (NINDS), así como el capítulo estadounidense ILAE y varias compañías farmacéuticas, para apoyar la primera Conferencia de Palm Desert sobre el tratamiento quirúrgico de las epilepsias celebrada en 1986 ( Engel, 1987a) Representantes asistieron a 53 programas de cirugía de epilepsia en 17 países, representando esencialmente a todos los centros de epilepsia activos que ofrecían cirugía como tratamiento alternativo en ese momento. El cargo de admisión a la conferencia fue información de cada programa de cirugía de epilepsia en un formato relativamente uniforme que, a pesar de los diversos enfoques, reveló resultados consistentes para los procedimientos más comúnmente realizados ( Engel, 1987b ; 1993c) ( tabla 1 ).

Los programas de cirugía de epilepsia en ese momento generalmente preferían un enfoque único para la evaluación prequirúrgica, dependiendo de su linaje. Los discípulos de Penfield y Jasper, más popularizados en la Universidad de Washington, realizaron resecciones a medida basadas en gran medida en una extensa electrocorticografía intraoperatoria, incluido el mapeo funcional. Los programas que se derivaron de la escuela de París, practicados predominantemente en Francia e Italia, resecciones a medida basadas predominantemente en evaluaciones extraoperatorias de SEEG, con la excepción de Zurich, donde solo se realizaron amigdala-hipocampectomías ( Wieser y Yasargil, 1982 ). Los cirujanos que se entrenaron con Falconer en Londres realizaron estandarizados en bloqueresecciones temporales anteriores en la mayoría de los pacientes, basadas en los resultados de grabaciones de EEG no invasivas interictales y estudios de rayos X. Aunque se realizó una electrocorticografía intraoperatoria, Falconer rara vez utilizó estos datos para alterar las resecciones temporales ( Engel et al., 1975 ). Los seguidores de la escuela UCLA también realizaron resecciones estandarizadas en bloque del lóbulo temporal anterior, pero se basaron en grabaciones de electrodos bilaterales de profundidad crónica relativamente estandarizadas, diseñadas específicamente para localizar el inicio ictal y la propagación de las estructuras temporales mesiales. Más tarde, antes de la reunión de Palm Desert, el protocolo de la UCLA llegó a depender más del cuero cabelludo y de la telemetría de video-EEG esfenoidal combinada con FDG-PET y otras pruebas de déficit funcional focal (Engel et al ., 1981 ). Y otros centros también comenzaron a usar telemetría esférica y video-EEG esfenoidal ( Gotman et al ., 1985 ). En Yale, se siguieron realizando grabaciones crónicas de electrodos de profundidad en todos los pacientes antes de la cirugía. En la Clínica Cleveland y en los centros influenciados por su enfoque, las resecciones personalizadas se basaron en grabaciones subdurales crónicas y en tiras ( Lüders et al ., 1987 ). Los resultados de las correlaciones patológicas clínicas estaban comenzando a emerger de los centros que realizaron resecciones en bloque , pero no se pudo obtener donde la región epileptogénica se eliminó por succión.

Una conclusión importante alcanzada durante las deliberaciones de la primera conferencia de Palm Desert fue el acuerdo de que ninguno de estos enfoques era esencialmente mejor que otro, pero cada uno tenía ventajas y desventajas que lo hacían preferible para ciertos tipos de epilepsia y menos útil para otros. Como resultado, entre la primera y la segunda conferencia de Palm Desert, celebrada en 1992 ( Engel, 1993b), la mayoría de los programas de cirugía de epilepsia también comenzaron a adoptar enfoques utilizados en otros centros para fines específicos. Las grabaciones invasivas crónicas comenzaron a limitarse solo a pacientes con problemas particulares que no pudieron resolverse de manera no invasiva, mientras que aquellos centros que nunca realizaron grabaciones invasivas crónicas comenzaron a hacerlo cuando estaba indicado. La mayoría de los centros acordaron que era necesaria alguna forma de protocolo de electrodo de profundidad para la epilepsia del lóbulo mesial temporal y otras condiciones en las que era necesaria una evaluación tridimensional, y reservaron electrodos subdurales de cuadrícula y tiras para la epilepsia neocortical focal donde una resección personalizada requirió no solo la localización de la región epileptogénica, pero determinación de su extensión, tal vez incluyendo mapeo funcional.

La primera conferencia de Palm Desert coincidió con el comienzo de la aplicación de MRI y PET a la evaluación prequirúrgica, un cambio radical que hizo que el campo volviera a la evaluación prequirúrgica dirigida a la lesión. Este fue otro tema importante para el debate, y la posterior colaboración universal en la aplicación de estas nuevas tecnologías de diagnóstico. Los neuropsicólogos también comenzaron a intercambiar información sobre el uso e interpretación de varias baterías neurocognitivas y el procedimiento amobartibal intracarotídeo. Finalmente, se acordó una clasificación estandarizada para el resultado quirúrgico con respecto a las crisis epilépticas y se sigue utilizando hoy ( Engel, 1987c; Engel et al ., 1993 ).

La fecha de la primera conferencia de Palm Desert también coincidió con un marcado aumento en el número de publicaciones sobre cirugía de epilepsia ( figura 8 ) y el establecimiento de muchos programas nuevos de cirugía de epilepsia. Un resultado importante del creciente interés en el tratamiento quirúrgico para la epilepsia en lo que respecta al ILAE, fue el establecimiento de la primera Comisión de Neurocirugía durante el período 1985-89 con Arthur Ward como presidente. Sin embargo, la actividad principal de esta nueva comisión no comenzó hasta el período 1989-93 con Hans Gregor Wieser y Herbert Silfvenius como copresidentes. Contribuciones importantes de esta Comisión fueron un informe sobre la cirugía de epilepsia en los países en desarrollo ( Wieser y Silfvenius, 2000 ), una clasificación alternativa de resultados para la cirugía ( Wieseret al ., 2001 ), y un libro blanco sobre epilepsia del lóbulo mesial temporal con esclerosis del hipocampo ( Wieser et al ., 2004 ). En la década entre 1989 y 1999, la cirugía de epilepsia fue uno de los temas principales en cuatro de los cinco congresos internacionales de epilepsia.

La segunda Conferencia de Palm Desert sobre Tratamiento Quirúrgico de las Epilepsias, nuevamente patrocinada por NINDS y el capítulo estadounidense ILAE, se celebró en 1992 y documentó el tremendo progreso realizado entre 1985-90 ( Engel, 1993b ). Como reflejo del marcado aumento en el número de centros de epilepsia, a esta conferencia asistieron representantes de 118 centros de cirugía en 25 países, esencialmente una duplicación en el número de programas activos de epilepsia en seis años. Cada centro trajo nuevamente sus datos, que demostraron mejoras marcadas en el resultado de las resecciones del lóbulo temporal, y también las resecciones neocorticales, cuando una lesión estaba presente en las imágenes ( Engel, 1993c ) ( tabla 1) Un aumento en el número de hemisferioctomías y callosotomías del cuerpo realizadas no estuvo acompañado de un mejor resultado, presumiblemente porque se seleccionaron pacientes más difíciles para la cirugía.

Se pueden atribuir dos avances conceptuales a las discusiones en la segunda conferencia de Palm Desert. El primero fue el reconocimiento del concepto de síndromes de epilepsia quirúrgicamente remediables ( Engel, 1996) Dado que el número de medicamentos anticonvulsivos aumentaba hasta el punto en que llevaría años, y tal vez toda una vida, demostrar la intratabilidad médica, ya no era razonable considerar la cirugía para la epilepsia como último recurso. Más bien, se recomendó la cirugía temprana para síndromes específicos de epilepsia quirúrgicamente remediables con sustratos patológicos bien conocidos y una historia natural clasificada por refractariedad médica después del fracaso de algunos ensayos farmacológicos apropiados, pero una probabilidad razonablemente alta de control completo de las convulsiones incapacitantes con cirugía. La epilepsia del lóbulo temporal mesial con esclerosis del hipocampo fue el prototipo de un síndrome quirúrgicamente remediable. El segundo avance fue una descripción clara de las diversas zonas anatómicas funcionales y estructurales evaluadas durante la evaluación prequirúrgica: elzona irritante , el área de la corteza que genera espigas interictales; la zona de inicio ictal , el área de la corteza donde se generan las convulsiones; la lesión epileptogénica , la anormalidad estructural del cerebro que es la causa directa de las crisis epilépticas; la zona sintomatogénica , la porción del cerebro que produce la sintomatología clínica inicial; la zona de déficit funcional, el área cortical de la disfunción no epiléptica medida mediante un examen neurológico, pruebas neuropsicológicas, EEG no epileptiforme y PET; y la zona epileptogénica, una construcción teórica derivada de todas las otras pruebas, que constituye el área del cerebro que es necesaria y suficiente para iniciar las convulsiones, cuya eliminación o desconexión es el procedimiento mínimo necesario para la abolición de las convulsiones ( Lüders et al ., 1993 ).

Un avance importante desde la segunda conferencia de Palm Desert ha sido la creciente aplicación de la cirugía de epilepsia en bebés y niños muy pequeños. Un simposio internacional de cirugía de epilepsia celebrado en Bielefeld, Alemania, en 1995 se dedicó por completo a la cirugía de epilepsia pediátrica, lo que resultó en un libro sobre este tema ( Tuxhorn et al. , 1997 ). El ILAE formó una subcomisión de cirugía de epilepsia pediátrica en 1998 con el objetivo de formular estándares mínimos para la cirugía de epilepsia en la infancia. La intención también era evaluar el papel de los procedimientos paliativos, como la callosotomía del cuerpo, la transección subpial múltiple y la estimulación del nervio vago, en la epilepsia pediátrica.

AVANCES Y DESAFÍOS DEL SIGLO XXI

El campo de la cirugía de la epilepsia ha continuado para progresar en el 21 ^st siglo con respecto a la evaluación prequirúrgica, los procedimientos quirúrgicos que se ofrecen, y la población de pacientes elegibles ( Vakharia y col ., 2018 ). Este progreso se caracterizó particularmente por la creciente aplicación de la cirugía de epilepsia a la población de pacientes pediátricos, como evidencia de varias conferencias de consenso y un libro de texto ( Arzimanoglou et al. , 2016) Todos estos trabajos enfatizan, como con la población adulta, que la clave para un resultado óptimo en los niños es el reconocimiento temprano apropiado de posibles candidatos quirúrgicos y la derivación oportuna. Una contribución importante fue la definición oficial de ILAE de epilepsia farmacorresistente como el fracaso de dos ensayos farmacológicos apropiados ( Kwan et al ., 2010), que complementaba el concepto de síndromes de reparación quirúrgica para facilitar la derivación temprana de posibles candidatos quirúrgicos. Con respecto a la evaluación prequirúrgica, las grabaciones de EEG ictal no invasivas siguen siendo un estándar de atención, aunque se han hecho argumentos convincentes de que las grabaciones ictal pueden no ser siempre necesarias, particularmente en países con recursos limitados, cuando el EEG interictal, imagenología, semiología de convulsiones y otros estudios apuntan claramente a una región epileptogénica resecable unilateral ( Alvim et al ., 2018) Cuando se considera necesario el registro invasivo, la tendencia a utilizar diferentes enfoques para diferentes regiones epileptógenas sospechosas, que prevaleció después de la segunda conferencia de Palm Desert, se ha revertido gradualmente. Esto es particularmente cierto en los Estados Unidos, donde muchos de los centros de cirugía de epilepsia recientemente establecidos dependen completamente de la red subdural y los electrodos de tira, mientras que muchos centros europeos continúan usando SEEG exclusivamente (ver Engel et al ., 2019 ). Más recientemente, sin embargo, SEEG ha comenzado a ganar una mayor popularidad más allá del sur de Europa ( Vakharia et al ., 2018 ).

Desde el descubrimiento de que las oscilaciones patológicas de alta frecuencia (pHFO) registradas directamente desde el cerebro parecen identificar áreas capaces de generar convulsiones espontáneas ( Bragin et al ., 1999 ), ha aumentado el interés en utilizar estos eventos EEG para localizar la región epileptogénica. para cirugía Los HFO en el rango de frecuencia de 80-250 Hz, denominados ondas, ocurren normalmente en estructuras temporales mesiales, reflejan potenciales inhibidores postsinápticos sumados (IPSP) que sincronizan la actividad neuronal y facilitan la transferencia de información ( Ylinen et al ., 1995) Las oscilaciones de mayor frecuencia, hasta 600 Hz, denominadas ondas rápidas, son patológicas en estas estructuras, y se cree que reflejan potenciales de acción sumados de neuronas que explotan sincrónicamente, que caracterizan el tejido epileptogénico ( Staba y Bragin, 2011 ). Otros estudios han confirmado que algunas oscilaciones de frecuencia de ondulación también son patológicas, mientras que los HFO en el rango de ondulación rápida pueden ser fisiológicos, especialmente en áreas especializadas de neocorteza ( Engel et al ., 2009) La distinción entre HFO patológicos y fisiológicos, por lo tanto, no puede hacerse únicamente en función de la frecuencia. Mientras que la mayoría de estos primeros estudios se realizaron en animales y pacientes que utilizan microelectrodos, la evidencia está aumentando a partir de registros de pacientes que utilizan profundidad clínica y electrodos subdurales que la frecuencia de ondulación, así como la frecuencia de ondulación rápida, son útiles para identificar la región epileptógena para la cirugía ( Frauscher et al. ., 2017; Jiruska et al ., 2017 ). Los estudios no solo muestran que estos eventos EEG son más confiables que los picos interictales, sino que incluso pueden ser más confiables que los episodios ictales ( Jacobs et al ., 2008, 2010 ).

Mientras que la mayoría de los primeros estudios clínicos de HFO se llevaron a cabo durante la monitorización invasiva crónica de pacientes hospitalizados, los estudios más recientes han investigado la utilidad del registro de HFO durante la electrocardiografía intraoperatoria (ECoG). Estos estudios indican que la eliminación de los HFO que persisten después de la resección es más importante que la eliminación de las áreas que generan HFO antes de la resección ( Van ‘t Klooster et al ., 2017 ). Ahora también se está dirigiendo la atención hacia la localización no invasiva de los HFO, y hay evidencia de que estos eventos se pueden registrar con EEG del cuero cabelludo ( Andrade-Valenca et al ., 2011 ) y MEG ( Tamilia et al ., 2017; Van Klink et al. , 2017) Sigue habiendo debate sobre las distinciones entre HFO patológicos y fisiológicos, y su valor para localizar la región epileptogénica para cirugía sigue siendo experimental; sin embargo, los proveedores modernos de equipos de telemetría EEG ahora ofrecen tasas de muestreo suficientes para registrar HFO. Se están adquiriendo datos en muchos centros de todo el mundo que prometen aumentar en gran medida las oportunidades para que esta anormalidad epileptiforme única sea un biomarcador de diagnóstico importante para la cirugía en el futuro.

Además de continuar con importantes avances en el uso de resonancia magnética estructural, como el uso de 7 Tesla, posprocesamiento innovador e imágenes de tensor de difusión (DTI) ( Vakharia et al ., 2017; Bernasconi et al ., 2019 ), allí También está aumentando el interés en fMRI. Esta técnica de imagen se usó inicialmente para delinear la localización anatómica de los picos interictales, pero también se esperaba que pudiera distinguir los picos generados en la región epileptogénica de los generados en otros lugares o propagados ( Gotman y Pittau, 2011 ). Más recientemente, sin embargo, ha habido un creciente interés en la conectómica, el estudio de las redes neuronales, incluidas las redes responsables de la epileptogénesis y la ictogénesis ( Engel et al.., 2013; Tavakol et al ., 2019 ). La técnica de fMRI en reposo (rfMRI) ahora se está utilizando para identificar una variedad de redes utilizando análisis de componentes independientes o análisis de región de interés basado en semillas. La primera que se identificó fue la red en modo predeterminado (DMN) que está presente durante el estado de reposo, pero ahora se ha identificado una gran cantidad de otras redes relacionadas con funciones cerebrales específicas ( Bartolomei et al ., 2017; Sinha et al . 2017) Estos eventualmente pueden tener valor para localizar trastornos funcionales asociados con la región epileptogénica. Se consideró que rfMRI tenía un potencial tan alto para el diagnóstico de epilepsia que, a principios de la década de 2000, la imagen del cerebro utilizada como el logotipo de la Sociedad Americana de Epilepsia reemplazó los detalles anatómicos con nodos y bordes, los símbolos utilizados para delinear las redes reveladas por rfMRI. Sin embargo, este potencial aún no se ha realizado plenamente.

Otras dos nuevas tecnologías de imagen desarrolladas a fines del siglo pasado son la espectroscopía de resonancia magnética (MRS) ( Petroff y Duncan, 2008 ) y la imagen óptica ( Haglund et al ., 2008) La MRS se puede usar para localizar alteraciones en una variedad de procesos metabólicos, con una resolución temporal de unos minutos, mejor que la PET, pero no tan buena como la fMRI. La imagen óptica es una técnica invasiva que mide las alteraciones en la luz que pasa a través del cerebro, mediada por cambios en la actividad neuronal. Las imágenes ópticas se han utilizado para visualizar el inicio y la propagación de la actividad ictal a lo largo de la neocorteza, y se realizan esfuerzos para realizar imágenes ópticas a través del cráneo. Hasta la fecha, sin embargo, ninguna de estas técnicas ha realizado un papel práctico en la evaluación prequirúrgica.

Con respecto a la cirugía en sí, la introducción de numerosos avances técnicos durante el siglo pasado ha mejorado enormemente la seguridad y la eficacia de la cirugía resectiva para la epilepsia, pero la atención reciente se ha centrado en nuevos procedimientos que no solo mejorarían los resultados quirúrgicos, sino que aumentarían la población pacientes que podrían beneficiarse de la intervención quirúrgica. La transección subpial múltiple (MST) se introdujo a fines del siglo pasado para tratar las regiones epileptogénicas en la corteza elocuente que no pudieron resecarse ( Morrell et al ., 1989) La transección de la neocorteza perpendicular a la superficie está diseñada para desconectar las fibras corticocorticales responsables de la propagación lateral de la actividad epiléptica, dejando las columnas corticales funcionalmente intactas. MST se aplicó a las regiones epileptogénicas en el lenguaje y la corteza motora y al principio parecía ser eficaz; sin embargo, este procedimiento ha caído en desgracia debido a la recurrencia tardía de las convulsiones ( Polkey y Smith, 2008 ). Otros enfoques quirúrgicos para pacientes que no son candidatos para cirugía resectiva estandarizada han utilizado la neuromodulación. Además de la estimulación del nervio vago (VNS), que emplea la estimulación continua externa del nervio vago para reducir la frecuencia y gravedad de las convulsiones ( Schachter y Boon, 2008), durante décadas ha habido interés en la estimulación directa del cerebro para lograr un efecto paliativo similar y quizás más robusto ( Velasco et al ., 1987 ). Esto eventualmente condujo a un ensayo controlado aleatorio de estimulación cerebral profunda continua (DBS) del tálamo anterior en 2010 ( Fisher et al ., 2010), lo que demuestra una eficacia suficiente para garantizar la aprobación en Europa y, finalmente, en los Estados Unidos en 2018. Un enfoque de estimulación paliativa más eficaz es la neuroestimulación de respuesta de circuito cerrado (RNS), que utiliza una pequeña computadora insertada en el cráneo, conectada a los electrodos en contacto con la región epileptogénica. Estos electrodos se utilizan para identificar la aparición de una convulsión y estimulan a abortarla. En 2011, un ensayo controlado aleatorio demostró la eficacia de esta técnica para regiones epileptógenas bien definidas que no pueden eliminarse, ya sea porque involucran áreas corticales esenciales o son bilaterales ( Morrell et al ., 2011) Aunque el RNS es paliativo y muy pocos pacientes se vuelven libres de ataques, ha extendido enormemente la población de pacientes que pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica.

Se han propuesto varias técnicas diseñadas para extirpar localmente, en lugar de resecar, pequeñas regiones epileptógenas desde el comienzo de la cirugía moderna de epilepsia y un enfoque popular a fines del siglo pasado fue la radiocirugía estereotáctica a través del cráneo intacto, denominada cirugía con cuchillo gamma (GKS) ( Regis et al ., 1995 ). Una ventaja de este procedimiento es que no requiere la rotura del cráneo, pero una desventaja es que la lesión resultante, cuando es efectiva, a menudo requiere un año o más para surtir efecto. Un ensayo controlado aleatorio que comparó GKS con cirugía abierta para la epilepsia del lóbulo temporal mesial en 2018 no respaldaba su uso continuo, excepto en pacientes con contraindicaciones médicas para la craneotomía ( Barbaro et al ., 2018) La ablación térmica por radiofrecuencia con electrodos colocados para evaluaciones prequirúrgicas de SEEG a veces se usa en Europa en lugar de cirugía abierta ( Dimova et al ., 2017 ), sin embargo, la terapia térmica intersticial con láser (LITT), que utiliza la ablación térmica con láser a través de una sonda de fibra insertada a través de un El taladro helicoidal ha ganado popularidad recientemente en los Estados Unidos ( Kang y Sperling, 2018 ). Este enfoque es particularmente útil para la ablación de regiones epileptógenas difíciles de alcanzar, como los hamartomas hipotalámicos, pero no es tan eficaz como la cirugía abierta para la epilepsia del lóbulo temporal mesial ( Jermakowicz et al ., 2017; Gross et al. , 2018) Los enfoques futuros podrían hacer uso de tecnologías novedosas actualmente experimentales como el ultrasonido focalizado ( Krishna et al ., 2018 ) y la manipulación optogenética de poblaciones discretas de células neuronales ( Camporeze et al ., 2018 ).

Los avances en la evaluación prequirúrgica y las técnicas quirúrgicas han ampliado la población de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico para la epilepsia farmacorresistente. Mientras que la terapia quirúrgica fue vista como un lujo ofrecido solo por los países industrializados, en las últimas décadas la racionalización de los procedimientos de evaluación prequirúrgica ha hecho que la cirugía de epilepsia esté disponible en muchos países con recursos limitados donde ha demostrado ser altamente rentable ( Engel et al ., 2005; Radhakrishnan, 2009 ). También hay una aplicación cada vez mayor de tratamiento quirúrgico en la población pediátrica, particularmente para bebés y niños pequeños con epilepsias potencialmente mortales que ahora se ha demostrado que son el resultado de una corteza displásica grande pero resecable ( Mathern et al.., 1999 ). También ha habido un aumento en las resecciones neocorticales como resultado de la capacidad de la resonancia magnética de alta resolución para identificar pequeñas lesiones localizadas, como las displasias corticales focales (FCD) ( Blümcke et al ., 2016 ). Como resultado de la derivación preferencial de pacientes para resección neocortical y la derivación preferencial de cirugía pediátrica para afecciones que también son principalmente neocorticales, el porcentaje de cirugías para la epilepsia del lóbulo temporal mesial ha disminuido ( Jehi et al ., 2015) Esto ha llevado a la impresión de que la condición de la epilepsia clásica del lóbulo mesial temporal con esclerosis del hipocampo está desapareciendo gradualmente. Sin embargo, es más probable que esto refleje el hecho de que la derivación para la cirugía de epilepsia en general, en el mundo industrializado, en realidad ha disminuido, a pesar de las mejoras marcadas en la seguridad y la eficacia, aunque relativamente menos para la epilepsia neocortical ( Engel, 2016; Vakharia et al. ., 2017 ). Se ha estimado que menos del 1% de los pacientes con epilepsia farmacorresistente en los Estados Unidos son derivados a un centro de epilepsia ( Engel, 2016), por lo tanto, no sería razonable inferir ningún cambio en el número total de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial en función del pequeño número de pacientes remitidos para cirugía.

Desde principios de los 21 ^st siglo, se han realizado tres ensayos controlados aleatorios de cirugía de la epilepsia, dos para la epilepsia del lóbulo temporal ( Wiebe et al , 2001;. Engel et al , 2012. ) Y otro para la epilepsia pediátrica ( Dwivedi et al . , 2017 ). Basado en el primer ensayo controlado aleatorio y una encuesta de la literatura, la Academia Estadounidense de Neurología publicó un parámetro de práctica, en asociación con el capítulo estadounidense ILAE y la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos, recomendando la intervención quirúrgica como el tratamiento de elección. para la epilepsia del lóbulo temporal resistente a los medicamentos ( Engel et al ., 2003) No obstante, las derivaciones quirúrgicas han seguido disminuyendo en América del Norte y Europa. No solo una proporción muy pequeña de pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos son remitidos a centros de epilepsia, sino que los que son derivados para cirugía son remitidos en promedio más de 20 años después del inicio de su epilepsia ( Berg et al ., 2003 ), a menudo también tarde para revertir la discapacidad psicológica y social de larga data cuando las convulsiones se han eliminado con éxito. Dos estudios han demostrado que este retraso en la derivación quirúrgica sigue siendo el mismo a pesar del primer ensayo controlado aleatorio y el parámetro de práctica ( Choi et al ., 2009; Haneef et al ., 2010 ).

Esta revisión de la historia de la cirugía de epilepsia ha resaltado los principales avances técnicos y conceptuales que han elevado esta terapia alternativa a la atención estándar para una gran parte de los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos, no solo en el mundo industrializado, sino en países con recursos limitados. también. La investigación también promete mejorar aún más la seguridad y la eficacia de las técnicas actuales y ofrecer nuevos enfoques quirúrgicos en el futuro. Parecería, por lo tanto, que el obstáculo principal ahora para realizar todo el potencial de la cirugía de epilepsia no está en las mejoras continuas del tratamiento en sí, sino en abordar la brecha del tratamiento que está limitando en gran medida la derivación de candidatos quirúrgicos potenciales a la epilepsia de servicio completo centros ( Engel, 2019) Esto sugiere que una educación más efectiva de los pacientes y sus médicos sobre las ventajas de la terapia quirúrgica ofrecería la mejor oportunidad para aumentar la aplicación de esta terapia en el futuro

Citas :

•  Figura 5

•  Figura 6

•  Figura 7

•  Figura 8